重磅! 一心堂、老百姓等65家药店被列为国家智能监管改革试点单位

国家医保局重磅发布，一心堂、老百姓等65家药店被列为全国智能监管改革试点单位。01

智能监管改革试点名单公布

一心堂等65家药店被列为试点单位

7月23日，国家医疗保障局办公室正式公布智能监管改革试点地区和试点单位名单，标志着医保基金智能监管改革进入实质落地阶段。此次试点覆盖全国31个省（区、市）及新疆生产建设兵团，涉及92个试点地区、359家定点医药机构，其中65家医药零售终端的纳入，成为医保基金监管体系升级的重要信号。此次试点布局中，天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏等7省份为“全省域试点”，其余地区以重点城市为依托，实现试点区域全国覆盖。根据今年4月25日国家医保局发布的《关于开展智能监管改革试点的通知》要求，各省级医保局需在2025年内上报3个试点地区及10家试点单位（含8家医院、2家药店）。从此次国家医保局公布的试点地区和试点单位表格可知，零售药店方面，共有65家药店纳入试点，几乎涉及31个省市及新疆建设兵团，平均每省2家药店。像北京地区的北京金象大药房日斤立店、北京同仁堂连锁药店有限责任公司天通花苑药店，湖南的老百姓大药房连锁股份有限公司娄底康一馨长青店，云南的一心堂药业集团股份有限公司下关惠丰新城连锁店等，试点药店基本涵盖头部连锁及各地知名连锁药店（具体名单见附件）。智能监管改革的核心在于“规则库”与“知识库”（简称“两库”）在药店场景的落地应用。按照要求，试点药店需深度嵌入智能监管“规则库”“知识库”，通过“事前提醒系统”实现医保目录匹配、处方审核、进销存管理、医保报销等全流程合规管控。例如，当药店售出医保目录外药品却申报报销时，系统会自动拦截并推送合规提醒；处方超量、重复购药等行为，也能通过知识库比对实现事前防控。国家医保局表示，此次试点的意义在于：一方面，推动智能监管“两库”在定点医药机构自建事前提醒系统中落地应用，将试点定点医药机构建设成为国家医保局“两库”开发建设、公布公开的“试验田”，以及自查自纠的“标杆”；另一方面，推动全省智能监管子系统应用成效提升，实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生，使“两库”公开、智能监管成为定点医药机构主动合规的有效途径。02

智能化监管改革

推动药店迈入“主动合规”新时代

医保基金是人民群众的“救命钱”，但其安全长期面临欺诈骗保、过度医疗等挑战。近年来，针对医保基金，国家的监管力度在不断升级与加强，通过制度重构、技术赋能、多部门协同及责任到人等措施，构建“制度+技术+法治”的立体化监管体系。2021年，国家颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》。2022年，国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》。2023年《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》印发，直至当下智能监管改革试点在全国范围内统一落地，无不说明这一点。国家医疗保障局局长章轲7月24日在国新办举行的“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会上介绍，医保基金安全网不断织密扎牢，基金运行持续稳健。截至2024年底，全国共追回医保基金275亿元，累计追回医保基金1045亿元，基金监管体系全面建立。医保基金的智能化监管，并非今日才有，早在多年前各地已经开始探索借助技术手段完善监控机制。比如，2021年11月，浙江省余姚市医保局便实施完善智能监控机制，主要建立完善医疗保障智能监控系统，加强大数据应用，实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。除浙江外，各地也都通过局部试点加强技术手段在医保监管中的运用。如果说此前的智能化监管只是各地的局部试点，那么此次智能监管改革试点则是国家层面的、全国统一的、规模性的。它标志着一场以科技驱动、以标杆引领的医保基金精准治理革命已拉开序幕，中国零售药店行业正加速步入“主动合规”的新时代。业内预测，未来3-5年，智能监管试点经验将向全国推广，推动药店在合规轨道上，以专业服务、精准运营重塑价值，加速淘汰违规经营主体，最终构建医保基金安全与行业健康发展的“双轨保障”。